08 lip 2015, 16:42
nr 86
Kościan, dnia 17 listopada 1901 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby dworski foryś Idzi Nowak zamieszkały w Kokorzynie i zgłosił, że jego matka wdowa po chałupniku Marianna Nowak z domu Matuszczak, lat 75, wyznania katolickiego, zamieszkała w Kokorzynie, urodzona w Srocku Wielkim pow. Kościan, zamężna ze zmarłym Konojadzie chałupnikiem Dominikiem Nowakiem, córka zmarłego w Srocku Wielkim małżeństwa rolnika Matuszczaków, których imiona jak również nazwiska rodowe zgłaszającemu nie są znane, zmarła w Kokorzynie w domu gminnym, dnia 16 listopada 1901 roku o drugiej w nocy.
Odczytano, przyjęto i z powodu niepiśmienności zgłaszający opatrzył odręcznymi znakami
(-) + + +
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Krug