27 paź 2015, 20:10
Nr 57
Szlachcin, dnia 19 grudnia 1898 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby gospodarz rolny Jakub Walczak, zamieszkały w m. Olszewo Kolonia pow. Środa i zgłosił, ze dożywotniczka Apolonia Ślebioda z domu Głowacka, lat 75, wyznania katolickiego, zamieszkała w m. Olszewo Kolonia pow. Środa, urodzona w m. Dębiczek pow. Środa, zamężna ze zmarłym dożywotnikiem Kazimierzem Walczakiem, córka zmarłego w m. Dębiczek dożywotnika Andrzeja Głowackiego i jego zmarłej w m. Dębiczek żony Katarzyny (nazwisko rodowe nieznane), zmarła w m. Olszewo Kolonia w mieszkaniu zgłaszającego dnia 18 grudnia 1898 roku przed południem o godzinie jedenastej.
Zgłaszający wyjaśnił, ze był osobiście obecny przy zgonie Apolonii Ślebioda.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Jakób Walczak
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) Tomaszewski