26 gru 2015, 07:54
nr 158
Środa, dnia 14 września 1910 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby gospodarz Józef Konczal wyznania katolickiego, zamieszkały w m. Brodowo gmina i zgłosił, że Anna Konczal z domu Bogdańska, wyznania katolickiego, zamieszkała przy nim w Brodowie gmina, w jego mieszkaniu, dnia 13 września 1910 roku o piątej po południu urodziła martwego chłopca. Powyżej skreślono dziewięć drukowanych słów.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Józef Konczal
Urzędnik stanu cywilnego
w zastępstwie (-) Kottwitz
Potwierdza się zgodność z rejestrem głównym
Środa, dnia 14 września 1910 roku
Urzędnik stanu cywilnego
w zastępstwie (-) Kottwitz