28 gru 2015, 08:40
Nr 86
Kórnik, dnia 16 maja 1900 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj znana co osoby żona robotnika Regina Dyczek z domu Gaworecka zamieszkała w Żernikach i zgłosiła, że jej mąż Tomasz Dyczek w wieku 69 lat, wyznania katolickiego, zamieszkały Żernikach, urodzony w Tulcach pow. Środa, syn robotnika Stanisława i Marianny (nazwisko panieńskie nieznane) małżeństwa Dyczków, oboje zmarłych i ostatnio zamieszkałych w Tulcach, zmarł w Żernikach w swoim mieszkaniu, dnia 15 maja 1900 roku a to o pół do ósmej po południu. Zgłoszono po polsku.
Odczytano, przyjęto i jako niepiśmienna, Regina Dyczek opatrzyła swoimi odręcznymi znakami
(-) + + +
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Jewasinski