31 sty 2016, 20:11
nr 43
Witkowo, dnia 12 kwietnia 1883 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby parobek Jan Blaszczak zamieszkały w Roszewie, i zgłosił, że jego żona Marianna z domu Gaiewska, lat 43, wyznania katolickiego, zamieszkała w Raszewie, urodzona w Ruchocinku, córka gospodarza Piotra Gaiewskiego i jego żony nieznanego nazwiska, oboje zmarłych w Ruchocinku, zmarła w Roszewie, dnia 12 kwietnia 1883 roku o czwartej rano.
Odczytano, przyjęto i z powodu niepiśmienności zgłaszający opatrzył odręcznymi znakami
(-) + + +
Urzędnik stanu cywilnego
w zastępstwie(-) v. Kloth