28 lut 2016, 19:05
Nr 59
Góra, dnia 3 grudnia 1884 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby parobek Ignacy Grodzki, syn gospodarza Antoniego Grodzkiego z Noskowa, zamieszkały w Noskowie - obwód wiejski pow. Pleszew i zgłosił, ze dożywotniczka Agnieszka Marcinkowska, wdowa, lat 80, wyznania katolickiego, zamieszkała w Noskowie, urodzona w Noskowie, córka zmarłych w Noskowie gospodarzy małżonków Jankowskich (bliższe dane nie są znane), zmarła w Noskowie w mieszkaniu zgłaszającego dnia 2 grudnia 1884 roku po południu o godzinie trzeciej.
zgłaszający wyjaśnił, ze był osobiście obecny przy zgonie Agnieszki Marcinkowskiej.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Ignacy Grocki
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) podpis nieczytelny