12 kwi 2016, 15:55
Nr 149
Środa, dnia 18 maja 1887 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj znana co do osoby zona murarza Agnieszka Siwińska z domu Majewska, zamieszkała w Środzie i zgłosiła, ze jej mąż murarz Józef Siwiński, lat 60, wyznania katolickiego, zamieszkały w Środzie, urodzony w Środzie, syn zmarłego w Środzie kuśnierza Kazimierza Siwińskiego i jego również tamże zmarłej żony Cesarzewicz (której imię nie jest znane), zmarł w Środzie dnia 17 maja 1887 roku przed południem o godzinie wpół do dwunastej.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Agnieszka Siwińska
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) podpis nieczytelny
Potwierdza się zgodność z głównym rejestrem
Środa, dnia 18 maja 1887 roku
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) podpis nieczytelny