27 cze 2016, 21:18
Nr 42
Witkowo, dnia 8 kwietnia 1879 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby skotarz Marcin Cichocki, zamieszkały w m. Karsewo I i zgłosił, ze jego córka Anna Cichocki, lat 36, wyznania katolickiego, zamieszkała w m. Karsewo I, urodzona w m. Jankowo pow. Gniezno, córka skotarza Marcina Cichockiego zamieszkałego w m. Karsewo I i jego zmarłej w m. Ruchocinek żony Katarzyny z domu Stanglewicz, zmarła w m. Karsewo I w mieszkaniu zgłaszającego dnia 8 kwietnia 1879 roku rano o godzinie piątej.
Przeczytano, zatwierdzono i z powodu niepiśmienności zgłaszającego opatrzono krzyżykami
(-) +++ (znaki Marcina Cichockiego)
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) podpis nieczytelny