07 lip 2016, 16:44
Nr 51
Witkowo, dnia 3 czerwca 1893 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby gospodarz rolny Władysław Perlicki, zamieszkały w Folwarku i zgłosił, ze jego babcia dożywotniczka Katarzyna Ochotna z domu Gąsiorowska, lat 90, wyznania katolickiego, zamieszkała w Folwarku, urodzona w Folwarku, zamężna z gospodarzem rolnym Łukaszem Ochotnym, córka zmarłych w Folwarku gospodarzy rolnych Gąsiorowskich (imiona jak i nazwiska małżonków nie są znane), zmarła w Folwarku w jego mieszkaniu dnia 3 czerwca 1893 roku przed południem o godzinie wpół do czwartej.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Władysław Perlicki
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) Malotki