19 paź 2016, 17:53
Nr 50
Mikuszewo, dnia 25 grudnia 1893 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby gospodarz Wincenty Ograbisch, zamieszkały w Chlebowie i zgłosił, ze Tomasz Ograbisch, w wieku dwóch tgodni, wyznania katolickiego, zamieszkały w Chlebowie, urodzony w Chlebowie, syn zgłaszającego i jego żony Marianny z domu Błaszczyk, zmarł w Chlebowie dnia 24 grudnia 1893 roku przed południem o godzinie dziewiątej.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Wincenty Ograbisz
Urzędnik Stanu Cywilnego
w zastępstwie
(-) Doppelstein
Zgodnie z rozporządzeniem I Wydziału Cywilnego Królewskiego Sądu Ziemskiego w Gnieźnie z dnia 8 grudnia 1894 roku poprawiono:
Zarówno zgłaszający jak i zmarłe dziecko mają nazwisko Ograbisz (nie Ograbisch).
Mikuszewo, dnia 28 grudnia 1894 roku
Urzędnik Stanu Cywilnego
w zastępstwie
(-) Doppelstein
Drugi dopisek nie dotyczy bezpośrednio aktu zgonu, ale jest formułą urzędową zamykającą wpisy za dany rok.