03 gru 2016, 12:20
Nr 116
Orzeszkowo, dnia 7 grudnia 1885 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby mistrz rzeźnicki Bolesław Hoffmann, zamieszkały w Kwilczu i zgłosił, że Franciszka Hoffmann, wdowa po piekarzu i mistrzu rzeźnickim Bazylim Hoffmannie, jego matka, w wieku 75 lat i 8 miesięcy, wyznania katolickiego, zamieszkała w Kwilczu, urodzona w powiecie Kościan miejscowość nieznana, córka zmarłych (imiona rodziców i nazwisko matki nieznane) małżonków Andrysiewicz, zmarła w Kwilczu w mieszkaniu zgłaszającego dnia 6 grudnia 1885 roku przed południem o godzinie wpół do pierwszej.
Zgłaszający był oceny przy zgonie.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Hoffmann
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) Kutzner
Potwierdza się zgodność z głównym rejestrem
Orzeszkowo, dnia 7 grudnia 1885 roku
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) Kutzner