26 gru 2016, 19:23
Nr 17
Krerowo, dnia 1 kwietnia 1881 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby pastuch Idzi Juszczak, zamieszkały w Januszewie i zgłosił, ze Wojciech Juszczak, ojciec zgłaszającego, lat 68 miesięcy 9, wyznania katolickiego, zamieszkały w Januszewie, urodzony w Klonach, syn zmarłego w Januszewie włodarza Łukasza Juszczaka i jego nieznanej żony również zmarłej w Januszewie, zmarł w Januszewie dnia 31 marca 1881 roku po południu o godzinie jedenastej.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Idzi Juszczak
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) Skwierczyński
Potwierdza sie zgodność z głównym rejestrem
Krerowo, dnia 1 kwietnia 1881 roku
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) Skwierczyński