To nie jest akt zgonu Marianny, ale martwo urodzonego dziecka Marianny i Kaspra.
Na ten temat:
viewtopic.php?f=2&t=8232&p=78992&hilit=martwo#p78992Nr 107
Skalmierzyce, dnia 10 sierpnia 1886 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby chałupnik Kasper Chlasta, zamieszkały w Skalmierzycach i zgłosił, ze Marianna Chlasta z domu Woźniak jego żona, wyznania katolickiego, w Skalmierzycach w mieszkaniu zgłaszającego dnia 9 sierpnia tego roku po południu o godzinie dziesiątej urodziła dziecko płci męskiej i że to dziecko w czasie porodu zmarło.
(obok widniejące 22 wersy skreślono)
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Kasper Chlasta
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) Jabłonski