Nr 3
Stobnica, dnia 11 stycznia 1878 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby robotnik dniówkowy Wawrzyn Jankowiak, zamieszkały w Sycynie i zgłosił, że wdowa Justyna Adam z domu Guza, lat 40, wyznania katolickiego, zamieszkała w Sycynie, urodzona w Ordzinie, ostatnio zamężna z robotnikiem dniówkowym Kazimierzem Adamem, córka robotnika dniówkowego Augusta Guza i jego żony Karoliny o nieznanym nazwisku rodowym, zmarła w Sycynie w mieszkaniu zgłaszającego dnia 10 stycznia 1878 roku przed południem o godzinie dziewiątej.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Jankowiak
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) Grafe
Potwierdza się zgodność z głównym rejestrem
Stobnica, dnia 11 stycznia 1878 roku
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) Grafe
Oba dokumenty są identyczne. Prawdopodobnie przy zamieszczaniu na
www.szukajwarchiwach.pl przez pomyłkę je zdublowano.