nr 52 Śliwno, dnia 15 października 1874 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, przez znanego wyrobnika Franciszka Jaroszyka uznany co do osoby, gospodarz Józef Grocholewski zamieszkały w Bródkach i zgłosił, że gospodarz Jan Grocholewski, ojciec zgłaszającego, w wieku 88 lat, wyznania katolickiego, zamieszkały w Bródkach, urodzony w Trzcielu, syn leśnika Franciszka Grocholewskiego i jego żony nieznanego nazwiska z Wąsowa, zmarł w Bródkach, dnia 14 października 1879 roku o piątej po południu. Odczytano, przyjęto i z powodu niepiśmienności odręczne znaki (-) + + + Józefa Grocholewskiego Urzędnik stanu cywilnego w.z. (-) Hudebrand
na marginesie: Tu inaczej 2 i 1/4 roku [Hier Andres 2 1/4 Jahr]