23 paź 2017, 18:14
Nr 9
Ostroróg, dnia 3 marca 1909 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby gospodarz Marcin Wolski, zamieszkały w m. Binino obwód wiejski i zgłosił, ze robotnik Szymon Krzyżaniak, lat 24, wyznania katolickiego, zamieszkały w m. Binino obwód wiejski we własnym mieszkaniu, urodzony w m. Orliczko pow. Szamotuły dnia 6 października 1884 roku, ostatnio żonaty z zamieszkałą w m. Binino obwód wiejski Marianną z domu Mikolajczak, syn gospodarza Andrzeja Krzyżaniaka i jego żony Józefy z domu Kęsy, zmarł w m. Binino obwód wiejski w swoim mieszkaniu dnia 2 marca 1909 roku przed południem o godzinie jedenastej.
Zgłaszający wyjaśnił, ze poinformował o powyższych danych zgodnie z własną wiedzą.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Marcin Wolski
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) Rehbeim
żadnych dzieci