18 sty 2019, 18:44
Nr 8
Dubin, dnia 20 stycznia 1908
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby Walenty Musioł zamieszkały Dubinko -majątek, i zgłosił, że wdowa Agnieszka Jaksiewicz z domu Małecka, w wieku 72 lat, wyznania katolickiego, zamieszkała w Dubinku -majątek, urodzona w nieznane, córka (bliższe dane nieznane), zmarła w Dubinku -majątek, w jego obecności, w swoim mieszkaniu, dnia 18 stycznia 1908 roku o siódmej wieczorem.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Walenty Musioł
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Molicki