27 sty 2019, 12:17
do Nr 14
Borzykowo, dnia 20 lutego 1900 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby robotnik Wojciech Jankowiak zamieszkały w Kołaczkowie (majątek) pow. Września i wyjaśnił:
że urodzone z niezamężnej służącej Józefy Gibowskiej z Kołaczkowa (wieś) obecnie moje żony dnia 29 stycznia tego roku i obok zarejestrowane dziecko "Stanisława" niniejszym uznaję jako moją własną córkę.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Wojciech Jankowiak
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) Adamski