27 sty 2019, 19:27
Nr 115
Dubin, dnia 15 września 1910 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj znana co do osoby położna Agnieszka Domanska zamieszkała w Dubinie i zgłosiła, ze Julianna z domu Dyba, żona robotnika wodociągów Jana Popielasa, oboje wyznania katolickiego, zamieszkała przy swoim mężu, w Domaradzicach w mieszkaniu męża dnia 12 września 1910 roku przed południem o godzinie dziesiątej trzydzieści urodziła dziewczynkę, której nadano imię Cecylia
Domanska wyjaśniła, ze była osobiście obecna przy porodzie Popielas.
(Powyżej skreślono 1 słowo drukowane)
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Agnes Domańska
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) Molicki