13 lut 2019, 23:17
Nr 25
Wyskoć, dnia 18 maja 1901 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby gospodarz rolny Ignacy Dąbkiewicz, zamieszkały w Rogaczewie Wielkim i zgłosił, ze jego matka dożywotniczka wdowa Katarzyna Dąbkiewicz z domu Tomczak, lat 80, wyznania katolickiego, zamieszkała w Rogaczewie Wielkim, urodzona w Donatowie, ostatnio zamężna ze zmarłym dożywotnikiem Andrzejem Dąbkiewiczem ostatnio zamieszkałym w Rogaczewie Wielkim, córka zmarłego gospodarza rolnego Grzegorza Tomczaka i jego zmarłej żony (nazwisko nie jest znane) ostatnio zamieszkałych w Donatowie, zmarła w Rogaczewie Wielkim w mieszkaniu zgłaszającego dnia 18 maja 1901 roku przed południem o godzinie drugiej.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Ignacy Dąbkiewicz
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) podpis nieczytelny