13 lut 2019, 21:12
Nr 1
Wyskoć, dnia 3 stycznia 1901 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby gospodarz rolny Ignacy Dąbkiewicz, zamieszkały w Rogaczewie Wielkim i zgłosił, ze jego ojciec dożywotnik Andrzej Dąbkiewicz, lat 85, wyznania katolickiego, zamieszkały w Rogaczewie Wielkim, urodzony w Błociszewie pow. Śrem, ostatnio żonaty z żyjącą w Rogaczewie Wielkim żoną Katarzyną z domu Tomczak, syn zmarłych w Błociszewie pow. Śrem robotników (imiona zmarłych rodziców zmarłego zgłaszającemu nie są znane), zmarł w Rogaczewie Wielkim w mieszkaniu zgłaszającego dnia 2 stycznia 1901 roku po południu o godzinie jedenastej.
Informujący wyjaśnił, ze był osobiście obecny przy zgonie Andrzeja Dąbkiewicza.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Ignacy Dąbkiewicz
Urzędnik Stanu Cywilnego
w zastępstwie
(-) Rogalewski