24 lut 2019, 10:32
Nr 29
Daniszyn, dnia 10 czerwca 1899 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj rozpoznana co do osoby na podstawie przedłożonego zaświadczenia sołectwa w Wierzbnie pani Barbara Szymanska z domu Zybała, zamieszkała w Wierzbnie i zgłosiła, że jej mąż robotnik Michał Szymanski, lat 53, wyznania katolickiego, zamieszkały w Wierzbnie, urodzony w Hucie, syn robotnika Jana Szymanskiego i jego zony Agnieszki (nazwisko rodowe nieznane), oboje zmarli w Hucie, zmarł w Wierzbnie w mieszkaniu zgłaszającej dnia 10 czerwca 1899 roku przed południem o godzinie szóstej.
Przeczytano, zatwierdzono i z powodu niepiśmienności zgłaszającej jej odręcznymi znakami opatrzono
(-) +.+.+.
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) Stawny