Witam Nr 116 Mikstat 8 Listopada 1918 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego, stawił się, znany co do osoby ; mieszczanin [rolnik] Piotr Joks I zamieszkały w Mikstat i zgłosił, że Pelagia Joks z domu Deresinska, jego żona , 50 lat, 6 miesięcy,27 dni wyznania katolickiego, zamieszkała w Mikstat, urodzona w Odolanowie córka gospodarza Mateusza Deresinski i jego żony Agnieszki z domu Michalowska w Mikstadzie w mieszkaniu zgłaszającego zmarła 7 Listopada 1918 o godzinie 4 po południu. Przeczytano, potwierdzono i podpisano (-) Piotr Joks I Urzędnik stanu Cywilnego (-) podpis