Nr 20 Jeżewo, dnia 22 kwietnia 1881 Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby młynarz Józef Pohl z Wycisłowa i zgłosił, że jego żona Karolina Pohl z domu Zorga, lat 50, wyznania katolickiego, zamieszkała w Wycisłowie, urodzona w m. Kotschke* na Śląsku/ Górnym Śląsku, córka zmarłych - gospodarz Zorga i nieznana z imienia i nazwiska żona, zmarła w Wycisłowie, dnia 23 kwietnia 1881 roku w pół szóstej po południu. Odczytano, przyjęto i podpisano (-) Jozef Pohl Urzędnik stanu cywilnego wz (-) Maciejewski