Nr 131 Jarocin, dnia 11 maja 1917 Komendant Jäger Ersatz Bataillon Nr 3 powiadomił, że szeregowy 1 kompanii szturmowej batalionu szturmowego, górnik Antoni Kubicki, stanu wolnego, urodzony w Siedleminie, zamieszkały w Siedleminie, syn gospodarza Szymona Kubickiego i Weroniki z domu Wirla, dnia 26 marca 1917 roku o godzinie szóstej rano poległ na przedpolach bitwy pod Lagnicourt. Powyżej skreślono 21 wyrazów. Urzędnik stanu cywilnego (-) podpis nieczytelny