Nr 53 Żerków, dnia 2 marca 1892 roku Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, rozpoznany co do osoby przez znanego osobiście rzeźnika Augusta Brackiego stąd, stróż nocny Stanisław Itczak, zamieszkały w m. Przybysław i zgłosił, ze Franciszka Walczak, bez szczególnego zajęcia, lat 50, wyznania katolickiego, zamieszkała w m. Przybysław, urodzona w m. Racendów, stanu wolnego, córka zmarłego robotnika Bartłomieja Walczaka i jego zmarłej zony, której imię i nazwisko rodowe nie są znane, zmarła w m. Przybysław w mieszkaniu zgłaszającego dnia 1 marca 1892 roku po południu o godzinie trzeciej. Przeczytano, zatwierdzono i z powodu niepiśmienności zgłaszającego jego odręcznymi znakami opatrzono (-) xxx Urzędnik Stanu Cywilnego (-) podpis nieczytelny