27 mar 2015, 15:15
Nr 88
Starygród, dnia 25 lipca 1896 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj znana co do osoby robotnica Marianna Bełuniak z domu Błaszczyk, zamieszkała w Suśni, wyznania katolickiego i zgłosiła, ze Julianna Bełuniak z domu Marszałek, żona robotnika Michała Bełuniak z Suśni, oboje wyznania katolickiego, zamieszkała przy swoim mężu, w Suśni w mieszkaniu swojego męża dnia 23 lipca 1896 roku przed południem o godzinie czwartej urodziła dziecko płci żeńskiej, któremu nadano imię Marianna.
Zgłaszająca wyjaśniła, że była osobiście obecna przy porodzie Julianny Bełuniak.
Przeczytano, zatwierdzono i z powodu niepiśmienności zgłaszającej jej odręcznymi znakami opatrzono
(-) xxx
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) Owsinski