Nr 76
Drzązgowo, dnia 30 października 1903 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj, znana co do osoby żona robotnika Marianna Ignaszak z domu Bindalska zamieszkała w Falkenrode* pow. Środa i zgłosiła, że niezamężna Franciszka Ignaszak, bez zawodu, wyznania katolickiego zamieszkała w Falkenrode u rządcy Kazimierza Ignaszaka, w tym mieszkaniu, dnia 28 października 1903 roku o godzinie siódmej trzydzieści przed południem urodziła dziewczynkę, której nadano imię Pelagia. Zgłaszająca oświadczyła, że była obecna przy połogu Franciszki Ignaszak. (Powyżej skreślono jedno słowo drukowane)
Odczytano, przyjęto i zgłaszająca z powodu niepiśmienności podpisała trzema krzyżykami.
Urzędnik stanu cywilnego dla Rejonu Wysłowice
(-) Dymalski
* http://kartenmeister.com/preview/City.asp?CitNum=29183
