nr 52
Śliwno, dnia 15 października 1874
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, przez znanego wyrobnika Franciszka Jaroszyka uznany co do osoby, gospodarz Józef Grocholewski zamieszkały w Bródkach i zgłosił, że gospodarz Jan Grocholewski, ojciec zgłaszającego, w wieku 88 lat, wyznania katolickiego, zamieszkały w Bródkach, urodzony w Trzcielu, syn leśnika Franciszka Grocholewskiego i jego żony nieznanego nazwiska z Wąsowa, zmarł w Bródkach, dnia 14 października 1879 roku o piątej po południu.
Odczytano, przyjęto i z powodu niepiśmienności
odręczne znaki (-) + + + Józefa Grocholewskiego
Urzędnik stanu cywilnego
w.z. (-) Hudebrand
na marginesie:
Tu inaczej 2 i 1/4 roku
[Hier
Andres 2 1/4 Jahr]
