Sugestia co do niewłaściwego zapisu nazwiska matki dziecka - poprawna
Nr 26
Krotoszyn, dnia 24 stycznia 1903
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby mistrz krawiecki Ignacy Olejnik zamieszkały w Smoszewie, i zgłosił, że niezamężna robotnica Pelagia Moczynska, wyznania katolickiego, zamieszkała u wdowy po chałupniku Jadwigi Kowalskiej w Smoszewie, w tymże mieszkaniu, dnia 17 stycznia 1903 roku, o trzeciej po południu urodziła chłopca, któremu nadano imię Ignacy.
Zgłaszający oświadczył, że o połogu Moczynskiej jest utwierdzony z własnej wiedzy.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Ignac Olejnik
Urzędnik stanu cywilnego
(-) podpis nieczytelny