Nr 110
Krzyż, dnia 25 czerwca 1906
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj, znana co do osoby położna Teofila Grott z domu Grupińska zamieszkała Drawsko i zgłosiła, że Franciszka Wieczorek z domu Białys wdowa po zmarłym 14 lutego 1906 roku robotniku Antonim Wieczorku, oboje wyznania katolickiego, zamieszkała w Drawsku, w jej własnym mieszkaniu, dnia 23 czerwca 1906 roku o trzeciej po południu urodziła chłopca, któremu nadano imię Antoni. Zgłaszająca oświadczyła, że była obecna przy porodzie Wieczorek. Jedno słowo drukowane skreślono.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Thephila Grott urodzona Grupińska
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Moerzig
http://kartenmeister.com/preview/City.asp?CitNum=25653
Proszę umieszczać swój podpis
