Nr 11
Wilkowyja, dnia 17 lipca 1914
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj znana co do osoby niezamężna robotnica Stanisława Raś zamieszkała Łuszczanowo pow. Jarocin, wyznania katolickiego, i zgłosiła, że zgłaszająca sama urodziła w Łuszczanowie, dnia 12 lipca 1914 roku, w pół pierwszej w nocy, urodziła chłopca któremu nadano imię Czesław.
Powyżej skreślono dwa słowa drukowane.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Stanisława Raś
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Pentke
Z dwóch przysłanych aktów dobrze wybrałem, mam nadzieję
