Nr 144
Wielichowo, dnia 1 lipca 1888
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby leśniczy Szymon Weiss, wyznania katolickiego, zamieszkały w Prochach i zgłosił, że Domicela Weiss z domu Adamczewska jego żona, wyznania katolickiego, zamieszkała z nim w Prochach, w ich mieszkaniu, dnia 27 maja 1888 roku o pierwszej w nocy urodziła dziecko płci żeńskiej któremu nadano imiona Władysława Jadwiga.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Simon Weiss
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Merk
przepraszam!