Nr 82
Inowrocław, dnia 3 października 1939
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby urzędnik Szpitala Powiatowego w Inowrocławiu i zgłosił, że Jan Adamczak, bez zawodu, ożeniony ze Stanisławą z domu Mazurkiewicz, w wieku 70 lat, 3 miesiące, 21 dni, zamieszkały w Szubinie, urodzony w Grätz* dnia 11.06.1869, rodzice zmarłego nieznani, zmarł w Inowrocławiu, w Szpitalu Powiatowym dnia 2 października 1939 roku o 9:15.
Odczytano, przyjęto i podpisano
Urzędnik stanu cywilnego
(-) podpis nieczytelny
* http://www.kartenmeister.com/preview/Results.asp
Nie jesteśmy anonimowi, proszę podpisywać posty
