Witam na Forum WTG
https://www.szukajwarchiwach.gov.pl/ska ... 2a2a926cb6
Nr 464
Grodzisk, dnia 10 grudnia 1895
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby robotnik Szymon Jagoda zamieszkały Słocin i zgłosił, że niezamężna służąca Agnieszka Jagoda, wyznania katolickiego, zamieszkała w Słocinie, w jego mieszkaniu, dnia 9 grudnia 1895 roku o wpół do dwunastej w południe, urodziła dziecko płci męskiej której nadano imię Tomasz.
Zgłaszający oświadczył, że o urodzeniu jest utwierdzony z własnej wiedzy.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Szymon Jagoda
Urzędnik stanu cywilnego
(-) podpis nieczytelny