Nr 34
Czarnylas, dnia 11 marca 1911
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby syn gospodarza Ładysław Cierpka zamieszkały Przygodzice-Pustkowie i zgłosił, że żona handlarza Agnieszka Szczepaniak z domu Pacyna, lat 70, wyznania katolickiego, zamieszkała Przygodzice-Pustkowie, urodzona Przygodzice-Pustkowie, zamężna z Antonim Szczepaniakiem, córka handlarz Pacyny (pozostałe dane nieznane) zmarła w obecności zgłaszającego, w Przygodzicach-Pustkowiu, w mieszkaniu jej męża, dnia 10 marca 1911 roku o piątej po południu.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Ladislaus Cierpka
Urzędnik stanu cywilnego
(-) podpis nieczytelny
według mnie: do przodu
