Nr 52
Pleszew, dnia 5 maja 1914
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj znana co do osoby pielęgniarka Benedieta Garczyńska zamieszkała Pleszew Adalbertstr. 1 i zgłosiła, że robotnik Piotr Matloka wdowiec w wieku lat 65, wyznania katolickiego, zamieszkały Karmin pow. Pleszew, urodzony w nieznanym, ożeniony z nieznana, syn nieznanych rodziców, w Pleszewie, w szpitalu Św. Józefa przy Adalbertstr.1, zmarł dnia 4 maja 1914 roku o wpół do dwunastej w nocy. Zgłaszająca oświadczyła, że o zgonie jest utwierdzona z własnej wiedzy.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Bernadieta Garczyńska
Urzędnik stanu cywilnego
(-) podpis nieczytelny
Agnieszko,
Byłoby miłe podać nr skanu,
proszę
