Nr 65
Röhlinghausen, dnia 14 maja 1912
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj uznany co do osoby na podstawie karty meldunkowej rzeźnik prowadzący sklep masarski Wojciech Mazurkiewicz zamieszkały Röhlinghausen Grebenstr. 36 i zgłosił, że jego żona Florentyna Mazurkiewicz z domu Kempa bez zawodu, lat 60, wyznania katolickiego, zamieszkała z nim w Röhlinghausen, urodzona Szemborowo pow. Września, córka nauczyciela szkoły podstawowej Walentego Kempy i Konstancji z Kaweckich, oboje zmarłych i ostatnio zamieszkałych - pierwszy w Krotoszynie, druga w Poznaniu, zmarła w Röhlinghausen, w mieszkaniu zgłaszającego dnia 14 maja 1912 o czwartej rano.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Adalbert Mazurkiewicz
Urzędnik stanu cywilnego
wz (-) Krieter
oba skany są tej samej treści
