29 lip 2022, 14:40
Dymitrow
Działo się w Psarach trzynastego (dwudziestego szóstego) maja tysiąc dziewięćset dwunastego roku o godzinie siódmej po południu. Stawił się Wojciech Żurawski lat trzydzieści i Antoni Gadomski lat czterdzieści sześć obydwaj rolnicy z Dymitrowa i oznajmili, że wczoraj o godzinie szóstej rano zmarł Walenty Kozioł robotnik z Dymitrowa lat siedemdziesiąt urodzony we wsi Cisew parafia Turek, syn nieżyjących Jakuba i Józefy małżonków Kozioł. Zostawił po sobie owdowiałą żonę Annę urodzoną Ko….jak. Po naocznym przekonaniu się o śmierci Walentego Kozła akt ten niepiśmiennym świadkom przeczytany przez nas tylko podpisany został.
Proboszcz parafii Psary ks. (podpis nieczytelny)