Nr 26. Grójec
Działo się w mieście Grójec 5 / 17 kwietnia 1895 roku o godz. 12:00 rano. Stawili się Stanisław Filipczak kościelny lat 40 i Feliks Gulatowski stolarz lat 35 obaj zamieszkali tu w Grójcu i oświadczyli, że tu w Grójcu 2 / 14 bieżącego miesiąca i roku o godz. 12:00 rano umarła Anna Maria dwóch i mion Nawrocka żona byłego właściciela ziemskiego majątku Jarochy urodzona w Księstwie Poznańskim córka Lwa i prawowitej jego żony Elżbiety z domu Jagielska małżonków Żupańskich lat 37. Pozostawiła po sobie owdowiałego męża Teofila Nawrockiego. Po naocznym przekonaniu się o zgonie Anny Marii dwóch imion Nawrockiej akt niniejszy obecnym niepiśmiennym został przeczytany i dlatego przez nas tylko podpisany.
Ksiądz Józef Gleba Proboszcz Parafii Grójckiej U. A. S.C.