nr 25
Seewald*, dnia 22 września 1888
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby syn gospodarza Marcin Żak zamieszkały w Bielsku - wieś i zgłosił, że Franciszek Żak ożeniony ze zmarłą Katarzyną Żak z domu Nowak, w wieku 70 lat 1 miesiąc, wyznania katolickiego, zamieszkały w Bielsku - wieś, urodzony w Gnojnie pow. Inowrocław, syn małżeństwa Żaków zmarłych w m. Karcin?** i Ryczyżewo?**, pasterza owiec Andrzeja i Marianny Żarnewicz, zmarł w Bielsku - wieś w swoim mieszkaniu, dnia 22 września 1888 roku o szóstej rano.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Marcin Żak
Urzędnik stanu cywilnego
w zastępstwie
(-) podpis nieczytelny*
http://kartenmeister.com/preview/City.asp?CitNum=30232** nie znajduję w spisach