|
Nr 135
Ostrów, dnia 11 kwietnia 1881
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, uznany co do osoby na podstawie zaświadczenia urzędu sołeckiego, robotnik Piotr Urbaniak zamieszkały w m. Sadowie, i zgłosił, że Rozalia Urbaniak z domu Bamściak szwagierka zgłaszającego, lat 68, wyznania katolickiego, zamieszkała w Sadowiu, urodzona w nieznane, zamężna z pozostawionym robotnikiem Walentym Urbaniakiem, dane o rodzicach zmarłej nieznane zgłaszającemu, dnia 10 kwietnia 1881 roku, zmarła w Sadowiu, w mieszkaniu zgłaszającego o czwartej po południu. Zgłaszający oświadczył, że był obecny przy zgonie.
Odczytano, przyjęto i jako niepiśmienny opatrzył odręcznymi znakami
(-) + + +
Urzędnik stanu cywilnego
(-) podpis nieczytelny
_________________
Pozdrawiam serdecznie
Wojciech Derwich
|
Zaloguj
Zarejestruj
FAQ
Szukaj
