|
Nr 130
Wolsztyn, dnia 26 listopada 1919
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby robotnik Jan Tomiak czasowo sierżant w 11 kompanii 2 batalionu 1 rezerwowego pułku w boju zamieszkały w Tłokach i zgłosił, że jego ojciec krawiec Antoni Tomiak, lat 67, wyznania katolickiego, ożeniony z Agnieszką Ceglarek zamieszkały w Karpicku urodzony w Tłokach, syn zmarłych leśniczego Szymona Tomiaka i Barbary Tomiak, nieznanego zgłaszającemu nazwiska panieńskiego, zmarł w Tłokach, dnia 25 listopada 1919 roku o drugiej po południu. Zgłaszający oświadczył, że o zgonie jest przeświadczony z własnej wiedzy.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Jan Tomiak
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Kamiński
Potwierdza się zgodność z rejestrem głównym USC Wolsztyn obwód wiejski
Wolsztyn, dnia 18 czerwca 1920
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Kamiński
_________________
Pozdrawiam serdecznie
Wojciech Derwich
|
Zaloguj
Zarejestruj
FAQ
Szukaj
