Nr 209
Kotlin, dnia 21 września 1880 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj znana co do osoby położna Scharlotte Schulz z domu Strechlow, zamieszkała w Kotlinie i zgłosiła, ze niezamężna Florentyna Szymańska, córka parobka, wyznania katolickiego, zamieszkała przy nim w Kotlinie, w Kotlinie w jego mieszkaniu dnia 16 września 1880 roku, a mianowicie przed południem o godzinie drugiej urodziła dziecko płci żeńskiej, któremu nadano imię Wiktoria.
Schulz wyjaśniła, ze była osobiście obecna przy porodzie Florentyny Szymańskiej.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Charlotte Schulz
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) MikołajczakPostąpiono tak zgodnie z ustawą z dnia 28 października 1950 roku:
Art. 2. 1. Na żądanie osoby, w której akcie urodzenia, sporządzonym przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, osoba ojca nie jest wymieniona, lub na żądanie przedstawiciela ustawowego takiej osoby, urzędnik stanu cywilnego wpisze do jej aktu urodzenia jako imię ojca jedno z imion zwykle w kraju używanych, czyniąc o tym wzmiankę na marginesie aktu.http://dziennikustaw.gov.pl/du/1950/s/51/468