|
Nr 23
Grzebienisko, dnia 11 czerwca 1904 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby robotnik Michał Szermer zamieszkały w Brzozie i zgłosił, że Marianna Szermer, lat 26, wyznania katolickiego, zamieszkała w Brzozie, urodzona w m. Grodziszcze, córka robotnika Michała Szermera i jego żony Katarzyny z domu Andrzejewska, zmarła w Brzozie, w mieszkaniu zgłaszającego, dnia 11 czerwca 1904 roku o czwartej po południu.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Michał Szermer
Urzędnik stanu cywilnego
(-) podpis nieczytelny
na marginesie:
"Zgon nastąpił w mieszkaniu zgłaszającego, zmarła była robotnica i stanu wolnego"
Wpisano zarządzeniem Królewskiego Sądu Rejonowego w Szamotułach z dnia 11 listopada 1904
Grzebienisko, dnia 8 stycznia 1905
Urzędnik stanu cywilnego
(-) podpis nieczytelny
_________________
Pozdrawiam serdecznie
Wojciech Derwich
|
Zaloguj
Zarejestruj
FAQ
Szukaj
