Nr 1612. Czersk, 15 sierpnia 1917. Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła sie dzisiaj tożsamości znanej robotnica Franciszka Stoppa zamieszkała w Czersku w przytułku dla ubogich i zgłosiła, że ubogi miejscowy Jan Brzeziński, 75 lat mający, wyznania katolickiego, zamieszkały w Czersku w przytułku dla ubogich, urodzony w m. Kamionka powiat Chojnice, wdowiec, rodzice zmarłego nieznani, zmarł w Czersku w przytułku dla ubogich dnia 16 sierpnia 1917 r. o pierwszej po południu. Zgłaszająca oświadczyła, że o tym przypadku zgonu jest poinformowana z własnej wiedzy. Przeczytano, zatwierdzono i podpisano. (-) Franziska Stoppa Urzędnik stanu cywilnego. W zastępstwie (-) podpis nieczytelny
_________________ Małgorzata
|