|
Nr 30
Jerzykowo, dnia 8 maja 1905
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby robotnik Michał Nowak (tu winno być Stanisław Nowak) zamieszkały w m. Kowalskie i zgłosił, że jego ojciec Michał Nowak, w wieku 60 lat, wyznania katolickiego, zamieszkały w Kowalskiem, urodzony w nieznanym, syn zmarłych dawno, nieznanych zgłaszającemu rodziców, zmarł w Kowalskiem, w jego mieszkaniu, dnia 8 maja 1905 roku rano. Zgłaszający oświadczył, że o zgonie jest obeznany z własnej wiedzy.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Stanislaus Nowak
Urzędnik stanu cywilnego
(-) podpis nieczytelny
_________________
Pozdrawiam serdecznie
Wojciech Derwich
|
Zaloguj
Zarejestruj
FAQ
Szukaj
